Traitement de la DMLA

Traitement de la DMLA
DMLA humide

À ce jour, la DMLA ou « Dégénérescence maculaire » dite « sèche » ou « atrophique » ne peut pas être traitée.

On note toutefois que les patients atteint d’une DMLA « humide » peuvent recevoir une forme de traitement. Ils pourront bénéficier d’un deuxième type de traitement si le premier venait à échouer.

Traitement en première intention de DMLA « humide »

Le traitement actuel est la réalisation d’injection intra-vitréenne (IVT) d’anti-facteur de croissance : anti-VEGF (ranibuzimab : LUCENTIS® ou aflibercept : EYLEA®). Elles sont réalisées par les médecins du CERK toutes les semaines dans une salle « blanche » au Centre Ambulatoire Kléber dédiée à ce type de traitement selon les recommandations de l’AFSSAPS (Agence  Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé).

Le VEGF est une substance, fabriquée en excès dans l’œil lors de certains états pathologiques, notamment la DMLA exsudative, impliquée dans la croissance de vaisseaux anormaux (angiogenèse). Son blocage permet donc de stopper l’évolution, voire faire régresser les petits néovaisseaux, tout en diminuant les conséquences (œdème, hémorragies). Validés par de larges études internationales, ces traitements, en plus de pouvoir être utilisés dans la quasi-totalité des cas, permettent de stabiliser la vision de quasiment tous les patients traités, et même pour la première fois d’espérer une amélioration de l’acuité visuelle... au prix d’injections directement à l’intérieur de l’oeil par voie intra vitréenne éventuellement répétées (en moyenne sept injections la première année), ils stabilisent voire font un peu régresser la maladie.

Il existe actuellement trois inhibiteurs de VEGF : bevacizumab depuis 2006, ranibizumab depuis 2007 et aflibercept depuis 2012.

En bref, ces IVT d'anti-VEGF permettent de stopper ou d’éviter la néovascularisation et ainsi de stabiliser la dégénérescence maculaire.

D’après l’AREDS (Age Related Eye Disease Study), la prise de vitamines pourrait réduire les risques d’être atteint de dégénérescence maculaire chez une partie des patients.

Si ces médicaments sont très efficaces dans les phases actives de développement des néovaisseaux, ils sont sans intérêt sur des formes cicatrisées ou trop évoluées, ce qui implique que le diagnostic ait été fait à un stade précoce.

Néanmoins après plusieurs années de traitement par anti-VEGF, il n’est pas rare de voir une DMLA de forme humide évoluer vers une forme atrophique. Or, actuellement, il n’existe pas de traitement spécifique de la forme atrophique. Une supplémentation en antioxydants (vitamines C, E), en certains minéraux (zinc, sélénium), ainsi qu’en lutéine et zéaxanthine peut néanmoins ralentir faiblement la progression de cette forme de Dégénérescence maculaire.

Des systèmes optiques grossissants et de la rééducation permettant de mobiliser des zones de la rétine non touchées peuvent améliorer la vision.

Les traitements de seconde intention pour la Dégénérescence Maculaire Liée à l'Âge

Le laser simple

Le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est un défi médical complexe. Les traitements de seconde intention, utilisés lorsque les traitements initiaux ne sont pas suffisamment efficaces, sont essentiels pour gérer efficacement cette maladie dégénérative.

L'intervention au laser simple

L'une des options de traitement de seconde intention est le laser simple, spécifiquement utilisé pour la photocoagulation de la membrane néovasculaire. Cette technique est réservée à des indications particulières, comme lorsque l'atteinte de la macula, la partie centrale de la rétine, est à distance. Cela signifie que la macula n'est pas directement touchée par la maladie.

Cependant, malgré l'efficacité initiale du laser, il n'est pas rare de constater des récidives néovasculaires après cette intervention. Ces récidives indiquent que le traitement de la DMLA au laser n'a pas été totalement efficace dans le contrôle de la croissance anormale des vaisseaux sanguins, symptôme courant de la DMLA.

La confirmation de la réussite du traitement

La réussite d'un traitement de la DMLA ne peut être confirmée qu'à travers une série d'examens post-traitement. L'angiographie, qui peut impliquer l'injection de fluorescéine ou de vert d'indocyanine, permet de visualiser le réseau vasculaire de la rétine et de détecter toute anomalie ou croissance anormale des vaisseaux sanguins.

En complément de l'angiographie, des OCT (tomographie en cohérence optique) maculaires réguliers sont nécessaires. Ces examens permettent d'obtenir une image détaillée de la rétine et de la macula, permettant aux médecins de surveiller la progression de la maladie et l'efficacité du traitement.
En fin de compte, la gestion efficace de la DMLA nécessite une surveillance régulière et une adaptation constante du plan de traitement. Les traitements de seconde intention comme le laser sont des outils précieux dans cette lutte, mais ils doivent être utilisés judicieusement et en conjonction avec d'autres approches pour un résultat optimal.

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La photothérapie dynamique

La photothérapie dynamique est utilisée dans certains cas de DMLA exsudatives, en complément des anti-VEGF.

L’objectif de ce traitement est de coaguler les néo vaisseaux et, ainsi, de mettre un terme aux saignements et aux complications.

Le principe actif est la Vertéporfine.

La visudyne est recommandée pour traiter les patients atteints de DMLA présentant :

  • Une NVC ou Néovascularisation Choroïdienne Rétrofovéolaire, à prédominance visible,
  • Une NVC occulte présentant des signes d'évolution récents, en cours, ou bien résultant d’une myopie forte.

Seuls des ophtalmologistes spécialistes des traitements médicaux de la rétine sont habilités à utiliser la photothérapie dynamique.

La dilatation pupillaire de l'œil concerné par la maladie est un prérequis nécessaire avant l’administration de ce traitement.

Le traitement est composé de 2 étapes :

  • Premièrement, on procèdera à une perfusion intraveineuse de Visudyne® durant une dizaine de minutes.
  • Enfin, on procédera à l’activation de la Visudyne® par la lumière (grâce au laser froid) une quinzaine de minutes suivant le commencement de la perfusion.

Les patients devront suivre une réévaluation régulière tous les 3 mois.

Enfin, en cas de récidive, sachez qu’il est possible d’administrer la photothérapie dynamique  jusqu'à 4 fois par an.

Suite à ce traitement, les patients seront contraints de ne pas s’exposer au soleil pendant au moins deux jours.

Consulter les recommandations et contre-indications à ce traitement

Recherche et avancées dans la lutte contre la DMLA

La recherche actuellement très active rend difficile de prédire aujourd’hui en quoi consistera le traitement de la DMLA dans une dizaine d’année : il est probable qu’il reposera sur des associations de médicaments agissant sur des cibles différentes. De nombreuses recherches portent sur d’éventuelles cibles thérapeutiques en amont des complications, comme la thérapie génique ou certains anti-inflammatoires par exemple, ou sur des molécules qui pourraient ralentir l’évolution de la dégénérescence maculaire (certaines d’entre elles étant administrés en gouttes).

Concernant la DMLA exsudative, de nombreuses molécules sont en cours d’essai, pour essayer d’inhiber la croissance des néovaisseaux ou les faire disparaitre, en ciblant divers stade de leur évolution.

Enfin, au stade de cicatrices ou d’atrophie étendue, s’il est déjà possible d’apprendre à utiliser la rétine périphérique restante pour améliorer la qualité de vie et l’autonomie (rééducation basse vision), la prise en charge pourrait bénéficier de stratégies qui vont nécessiter plusieurs années avant d’être réellement au point (cellules souches, « rétine artificielle »).

Des réponses à vos questions sur la DMLA

Quels sont les facteurs de risque modifiables de la DMLA ?

La première cause de la DMLA est liée au vieillissement, cependant, il existe des facteurs de risques que nous pouvons limiter comme le tabagisme, l’obésité et une alimentation déséquilibrée.

La DMLA entraîne-t-elle une perte totale de la vision ?

La DMLA évolue de manière progressive. Aux premiers stades, la vision n’est pas encore affectée, cependant, plus elle progresse, plus les malades ont le sentiment de voir les lignes ondulées ou d’avoir une vision floutée. À un stade avancé, la DMLA entraine la perte totale de la vision centrale.

Comment la DMLA affecte-t-elle la vision quotidienne ?

La maladie est indolore. Cependant, la vision devient de plus en plus trouble et les activités du quotidien comme la lecture ou la reconnaissance de visages peuvent être rapidement impactées.

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